Aspectos inmunológicos en preeclampsia / Immunologic Aspects in Preeclampsia

Resumen La preeclampsia es una patología con alta morbimortalidad a nivel mundial. En esta enfermedad la placenta es un órgano de choque donde la inflamación y la respuesta inmunológica generan el daño que se traduce en el cuadro clínico característico. La tríada clásica en preeclampsia está integrada por hipertensión, edema y proteinuria, por lo que se piensa que el endotelio debe estar afectado por la actividad inflamatoria-inmunológica. El sistema inmunológico actúa en el desarrollo del embarazo y lo hace a diferentes tiempos y regulando de manera fisiológica. Tanto componentes celulares como humorales de la respuesta innata y adquirida han sido estudiados en pacientes con preeclampsia y se ha determinado que su participación es decisiva en la fisiopatología de esta enfermedad. La participación del sistema inmunológico en la fisiopatología de la preeclampsia alcanza un alto nivel de complejidad pues interacciona con otros sistemas (coagulación, renal, cardiovascular y endocrinológico entre otros) favoreciendo así la enfermedad. Es por esto que el tratamiento debe ser integral, con una visión holística del padecimiento y que requiere de un equipo multidisciplinario, que actué armónicamente para así alcanzar el mayor éxito terapéutico con la menor frecuencia de secuelas para el binomio madre-feto o madre-recién nacido. En la gestación se desarrolla la denominada "tolerancia inmunológica del embarazo", en ese estado de tolerancia inmunológica las células B y T pueden reconocer antígenos específicos (por ejemplo, los paternos) y posteriormente activarse y generar la respuesta inmunológica, por lo que la preeclampsia podría ser considerada como una patología autoinmune, donde la perdida de la tolerancia inmunológica sería la piedra angular en la fisiopatología, conocer como limitar o regular esta activación celular anómala podría servir para proponer nuevos acercamientos terapéuticos y controlar así esta enfermedad.

Abstract Preeclampsia is a pathology with high morbidity and mortality worldwide. In this disease, the placenta is an organ of shock where inflammation and the immune response generate the damage that results in the characteristic clinical scenario. The classic triad in preeclampsia is made up of hypertension, edema, and proteinuria, so it is thought that the endothelium must be affected by inflammatory-immunological activity. The immune system acts in the development of pregnancy and does so at different times and regulating physiologically. Both, cellular and humoral components of the innate and acquired response have been studied in patients with preeclampsia and it has been determined that their participation is decisive in the pathophysiology of this disease. The involvement of the immune system in the pathophysiology of preeclampsia reaches a high level of complexity since it interacts with other systems (coagulation, renal, cardiovascular and endocrinological among others) thus favoring the disease. For this reason, treatment must be comprehensive, with a holistic vision of the condition and requires a multidisciplinary team that acts harmoniously to achieve the greatest therapeutic success with the least frequency of sequelae for the mother-fetus or mother-newborn dyads. During pregnancy, the so-called "immunological tolerance of pregnancy" develops, in this state of immunological tolerance the B and T cells can recognize specific antigens (for example, the paternal ones) and later activate and generate the immune response, which is why preeclampsia could being considered an autoimmune pathology, where the loss of immunological tolerance would be the cornerstone of pathophysiology, knowing how to limit or regulate this abnormal cell activation could help to propose new therapeutic approaches and thus control this disease.

Morbilidad extrema (near-miss) en obstetricia. Revisión de la literatura / Severe morbidity (near-miss) in obstetrics. Literature review

Resumen: Objetivo: Presentar la evidencia científica más reciente referente a la definición, diagnóstico y consecuencias de morbilidad extrema en obstetricia (MEO). Metodología de búsqueda: Búsqueda en PubMed, The Cochrane Library, OVID, Science Direct, Google Académico, Artemisa, LILACS e Imbiomed de artículos publicados en inglés y español entre los años 2005 a 2018 con las siguientes palabras clave: severe maternal morbidity, near miss morbidity, severe acute maternal morbidity, obstetric near miss and maternal near miss. Se excluyeron estudios cualitativos. Resultados: La MEO (o near miss) se refiere a cualquier complicación aguda que puede presentarse en el embarazo, labor o hasta seis semanas después de haber concluido el embarazo, estas complicaciones ponen en riesgo la vida de la madre, pero no resulta en su muerte. Los indicadores de MEO fueron desarrollados con base a la incidencia y presencia de trastornos hemorrágicos, hipertensivos y otras alteraciones sistémicas y condiciones maternas graves que pueden tener un impacto en la salud de la madre. En la actualidad, se sugiere que el estudio de los indicadores de MEO son de más utilidad que los de muerte materna. Conclusiones: El ejercicio de la práctica médica con base en la mejor evidencia científica, el estudio y la mejora de la calidad de la práctica clínica, de la planificación familiar, la asesoría prenatal y los programas hospitalarios son estrategias que permitirán ayudar a disminuir los casos de MEO.

Abstract. Objective: To provide the most recent scientific evidence about definitions, diagnosis and consequences of severe maternal morbidity (SMM). Research methodology: We searched databases in PubMed, The Cochrane Library, OVID, Science Direct, Google Scholar, Artemisa, LILACS and Imbiomed from 2005 to 2018 with the following keywords: severe maternal morbidity, near miss morbidity, severe acute maternal morbidity, obstetric near miss and maternal near miss. The search was restricted to articles written in the English and Spanish language and published from 2005 to 2018. Qualitative studies were excluded. Results: SMM or maternal near miss event refers to any acute obstetric complication that immediately threatens a woman's survival but does not result in her death either by chance or because of hospital care she receives during pregnancy, labor or within six weeks of termination of pregnancy. The indicators for SMM were developed and based on the incidence and presence of hemorrhagic disorders, hypertensive disorders, other systemic disorders and severe maternal conditions which could have an impact on maternal health. Nowadays it is suggested that the study of indicators for SMM is a more useful indicator of obstetric care than mortality. Conclusions: Use of best evidence-based practices, studying and improving the effectiveness and quality of clinical practice, family planning, prenatal check-up, and hospital obstetric care programs are strategies that could help to reduce cases of SMM.

Medición de la fuga capilar en la preeclampsia-eclampsia / Measurement of capillary fuge in pre-eclampsia-eclampsia

Introducción: se proponen dos parámetros para estimar la fuga capilar que se presenta en pacientes con preeclampsia grave y eclampsia, cuando se alteran las fuerzas de Starling.Objetivo: reportar los valores de la PCOc y el IB en mujeres con preeclampsia grave y eclampsia, asimismo compararlo con embarazo normal.Pacientes y método: se estudiaron prospectivamente los valores de la PCOc y el IB en 87 pacientes con preeclampsia grave y eclampsia (grupo A); comparandolo con 50 pacientes con embarazo normal (grupo B). La PCOc se calculó de acuerdo con la fórmula de Landis-Pappenheimer y el IB se obtuvo de dividir el resultado entre la PCOc y la PAM.Resultados: la PCOc fue de 15.3 ñ 4.5; el IB de 0.11 ñ 0.03 en el grupo A, 24.0 ñ 4.4 y 0.27 ñ 0.03 en el grupo B, (p < 0.005 y p = 0.300 respectivamente).Conclusiones: la PCOc y el IB disminuyen significativamente en la preeclampsia-eclampsia y se propone su utilización como índices cuantitativos de fuga capilar.

Frotis de sangre periférica y alteración orgánica en la preeclampsia-eclampsia / Peripheral blood frotis and organic alteration in preeclampsia-eclampsia

Introducción: la preeclampsia-eclampsia tiene un sustrato fisiopatológico común que es la lesión del endotelio vascular, condicionante del desarrollo de microangiopatía trombótica-hemolítica, que propicia la alteración de órganos blanco, el frotis de sangre periférica es un estudio sencillo que apoya el diagnóstico y pronóstico de esta entidad. Objetivo: hacer una correlación clínico-patológico entre pacientes con preeclampsia-eclampsia, los hallazgos morfológicos del frotis de sangre periférica y el desarrollo de alteración orgánica. Material y pacientes: se diseñó un estudio piloto prospectivo, transversal y comparativo de pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital con diagnóstico de preeclampsia-eclampsia durante un periodo comprendido de junio de 1999 a febrero del 2000, y fueron manejadas de acuerdo con el protocolo del propio hospital que incluyó la realización de un frotis de sangre periférica a su ingreso. El método consistió en hacer una revisión de los expedientes consignando las disfunciones documentadas de acuerdo con el criterio internacional y dividimos la población en dos grupos: grupo A = pacientes con frotis negativo y grupo B = pacientes con fro-tis positivo, se calculó razón de momios y se comparó cada grupo en cuanto a las principales variables valoradas mediante la prueba paramétrica t de Student y los resultados los expresamos en media, desviación estándar y porcentajes. Resultados: incluimos 77 pacientes: nueve (12 por ciento) con frotis negativo identificando una alteración orgánica (grupo A), 78 pacientes (88 por ciento) con frotis positivo documentando 56 disfunciones orgánicas (grupo B). La razón de momios de 34, destacando diferencias significativas en variables hematológicas y renales principalmente. Se concluye que de acuerdo con la medida de riesgo calculada, se estima que la probabilidad de que una paciente con preeclampsia-eclampsia desarrolle alteración orgánica, es 34 veces mayor cuando se asocia a un frotis de sangre periférica positivo, por lo que proponemos que esta prueba se realice a todas las pacientes con esta patología como una prueba predictiva de alteración orgánica que además resulta ser barata y fácil de hacer.

Disfunción renal en la preeclampsia-eclampsia / Renal dysfunction in preeclampsia-eclampsia

INTRODUCCION. La preeclampsia-eclampsia es una patología multisistémica con repercusión a órgano blanco como el riñón, en el cual el diagnóstico temprano es fundamental para evitar disfunción que puede culminar con insuficiencia renal aguda. OBJETIVO. Describir en forma temprana el impacto sobre la función renal en la etapa aguda de pacientes con preeclampsia-eclampsia de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital de Ginecología y Obstetricia NQ 3 del Centro Médico Nacional La Raza IMSS. PACIENTES Y METODOS. Realizamos un estudio piloto tomando al azar a 21 pacientes con diagnóstico de preeclampsia-eclampsia y que ingresaron a UCI. Dividimos el grupo en base a los resultados: grupo a) con cinco pacientes (23.8 por ciento) en los que documentamos disfunción renal, y el grupo b) con dieciséis pacientes (76.2 por ciento) en los que no demostramos alteración de su función. Comparamos ambos grupos para determinar diferencias mediante estadística paramétrica (t de student).RESULTADOS. En el grupo a) la depuración de creatinina fue de 31.8 ñ 7.7ml/min y en el grupo b) fue de 246.7 ñ 177.8 ml/min con una p<0.001 (altamente significativa).CONCLUSIONES. Proponemos que en las unidades de cuidados obstétricos se incluya como parte del protocolo de diagnóstico y manejo la depuración de creatinina en todas las pacientes con preeclampsia-eclampsia.

Insuficiencia renal aguda en la preeclampsia-eclampsia / Acute ranla failure in preeclampsia-eclampsia

INTRODUCCION. La fisiopatología de la preeclampsia-eclampsia tiene como sustrato común lesión a endotelio vascular, microangiopatía, fuga capilar y conflicto hemorreológico-hemodinámico con daño a órgano blanco como el riñón, clínicamente manifestado por hipertensión arterial y disminución de la función renal. OBJETIVO. Presentar los resultados obtenidos en nuestra unidad en las pacientes con preeclampsia-eclampsia que desarrollaron insuficiencia renal aguda. PACIENTES Y METODO. Hicimos una revisión de expedientes clínicos de pacientes que ingresaron a cuidados intensivos con diagnóstico de preeclampsia-eclampsia y además se documentó insuficiencia renal aguda, describiendo su evolución clínica, el manejo establecido y su morbi-mortalidad.RESULTADOS. Durante 36 meses ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 220 pacientes con preeclampsia-eclampsia y en 26 pacientes ( 11.8 por ciento) se documentó IRA; de éstas el 19 por ciento requirió diálisis peritoneal, el resto tratamiento médico. El síndrome de Hellp se asoció en 42 por ciento con IRA.Observamos en este estudio una mortalidad fetal del 19 por ciento y la materna en 7.6 por ciento. Las demás pacientes se recuperaron íntegramente y egresaron de UCI con una estancia promedio de once días.CONCLUSIONES. La preeclampsia-eclampsia continúa teniendo en nuestro medio un gran impacto social, sobre todo cuando se asocia a disfunción orgánica como la falla renal aguda, la cual requiere de diagnóstico y manejo temprano y oportuno.

Protocolo de manejo en la preeclampsia eclampsia. Estudio comparativo / Management protocol in the preclampsia eclampsia. Comparative study

Introducción: El curso del evento obstétrico en pacientes con preeclampsia eclampsia, requiere de manejo médico-quirúrgico protocolizado basado en el conocimiento de su fisiopatología. Objetivo: presentar un mismo protocolo de manejo y los resultados en forma comparativa en las poblaciones estudiadas en dos Unidades de Cuidados Intensivos Obstétricos. Pacientes y métodos: evaluamos retrospectivamente los expedientes de 190 pacientes que ingresaron consecutivamente al HGO-DIF durante 45 meses (enero 94 a septiembre 97), así como 1,800 pacientes que recibieron atención en HGO-2-CMN IMSS durante 13 años (1973 a 1985). Incluimos pacientes que reunieron criterios de preeclampsia eclampsia (hipertensión arterial, proteinuria, edema y/o pérdida del estado de alerta o crisis convulsivas tónico-clínicas). Resultados: observamos baja mortalidad, causada ésta principalmente por falla orgánica múltiple y hemorragia cerebral, y las complicaciones que más frecuentemente se asocian son: el de síndrome de HELLP y la insuficiencia renal aguda, con arriba de 90 por ciento de los pacientes recuperados. Conclusiones: nuestros resultados nos permiten proponer este protocolo como prototipo de manejo para hospitales que apoyan a pacientes obstétricas con preeclampsia eclampsia

Anticuerpos anticardiolipina en la preeclampsia/eclampsia / Anticardiolipine antibodies in preeclampsia/eclampsia

Introducción. Los anticuerpos antifosfolípidos se han encontrado elevados en pacientes con preeclampsia/eclamplsia. Objetivo. Determinar la presencia de anticuerpos anticardiolipina en pacientes con preeclampsia/eclampsia. Pacientes y métodos. Estudiamos prospectivamente 65 pacientes, 35 con preeclampsia/eclampsia (grupo problema, A) y 30 con embarazo normal (grupo control, B) en una UCI. Se efectuó determinación en sangre de IgM e IgG utilizando el método modificado de Harris al segundo y tercer trimestre de embarazo en los dos grupos. Resultados. Encontramos al 2o. y 3er. trimestre de embarazo: en el grupo A, lgG 1.3 ñ 0.9 U y 1.52 ñ 1.1, respectivamante (cuatro pacientes) y la lgM fue de 2.2 ñ 0.9 U y 2.06 ñ 0.81 U (nueve pacientes). En el grupo B (30 pacientes) la lgG fue 1.2 ñ 0.7 U y 0.2 ñ 0.1 U, y la lgM 2.1 ñ U y 1.7 ñ 1 U en los mismos periodos. Conclusión. Los anticuerpos anticardiolipinas se elevan frecuentemente en pacientes con preeclampsia/eclampsia

Colestasis del embrazo. Presentación de un caso / Cholestasis and pregnancy. Presentation of one case

Presentamos un caso de colestasis severa y embarazo que evoluciona asociado en el puerperio, a ovarios con quistes tecaluteínicos y hemoperitoneo por lo que requirió manejo quirúrgico. Consideramos que es un caso muy poco común, de aquí el interés de su presentación. Hacemos referencia a su posible patogenia, cuadro clínico y manejo del mismo

Hemodinamia cerebral en embarazo normal y en preeclampsia-eclampsia / Cerebral hemodynamics in normal pregnancy and preeclampsia-eclampsia

Introducción. La hemodinámica cerebral ha sido estudiada en mujeres con preeclampsia-eclampsia con Doppler transcraneal (DTC). Objetivo. Evaluar la hemodinámica cerebral con DTC en pacientes con preeclampsia-eclampsia en nuestro país. Pacientes y métodos. Hicimos un estudio prospectivo y transversal en un departamento de gineco-obstetricia de un hospital de segundo nivel de atención. Se determinó la velocidad del flujo cerebral y el índice de pulsatilidad en siete vasos con DTC, en 92 mujeres embarazadas que se dividieron en dos grupos: 72 mujeres con embarazo normal (grupo A) y 16 mujeres con preeclampsi-eclampsia (grupo B); también se registró la presión arterial media (PAM) y el hematócrito (Hto). Resultados. La PAM fue 107 ñ 28.3 mmHg en el grupo B y 86.2 ñ mmHg en el grupo A (p < 0.001), y el Hto 35 ñ 3.1 por ciento vs 37.7 ñ 2.3 por ciento en los mismos grupos (p < 0.001), pero la velocidad del flujo cerebral y el índice de pulsatilidad fueron similares en ambos grupos de pacientes (p > 0.05). Conclusión. Estos resultados no son concluyentes. Es necesario evaluar una serie más grande de pacientes

Presión coloidosmótica (POC) en el embarazo normal y puerperio fisiológico / Colloid osmotic pressure (COP) during normal pregnancy and physiological puerperium

Introducción. La PCO puede cambiar durante el embarazo normal y el puerperio. Objetivo. Reportar los valores de la PCO en mujeres embarazadas y en el puerperio. Pacientes y métodos. Estudiamos prospectivamente los valores de la COP en 50 mujeres no embarazadas (grupo A), durante el embarazo normal (50 mujeres, grupo B) y el puerperio fisiológico (50 mujeres, grupo C). La PCO se calculó de acuerdo a la fórmula de Landis-Pappenheimer. Resultados. La PCO fue de 26.9 torr (rango de 20.3-30.8) en el grupo A, 24.8 torr (rango 20.9-35) en el grupo B y 17.7 torr (rango 10.1-31.5) en el grupo C (p < 0.01). Conclusión. La PCO disminuye en las mujeres durante el embarazo normal y el puerperio fisiológico

Microangiopatía trombótica y hemólisis intravascular en la preeclampsia-eclampsia. Los eslabones perdidos en el síndrome de HELLP / Thrombotic microangiopathy and intravascular hemolysis in preeclampsi-eclampsia. The lost links of HELLP syndrome

Introducción. La preeclampsia-eclampsia es una enfermedad del embarazo en que la hipertensión arterial se acompaña a menudo de falla renal aguda y síndrome de HELLP. Objetivo. Presentar nuestra experiencia sobre la preeclampsia-eclampsia que se complica con síndrome de HELLP, en una unidad de cuidados intensivos gineco-obstétricos (UCIGO) de un hospital de tercer nivel de atención. Pacientes y métodos. Evaluamos retrospectivamente los expedientes médicos de 1,800 pacientes que ingresaron consecutivamente a una UCIGO, desde enero de 1972 hasta septiembre de 1985. Incluimos las pacientes con síndrome de HELLP si reunían los siguientes criterios: plaquetas bajas, hemoglobina libre en plasma, haptoglobinas bajas, fragmentación eritrocítica, enzimas hepáticas elevadas, y aumento de las bilirrubinas totales. Resultados. De las 1,800 pacientes ingresadas, 206 (12 por ciento) desarrollaron hemólisis intravascular y tuvieron síndrome de disfunción orgánica múltiple; la mortalidad materna fue del 33 por ciento y estuvo relacionada con el número de fallas orgánicas. Conclusión. El síndrome de HELLP está presente a menudo en pacientes con preeclampsia-eclampsia y tiene una alta mortalidad

La unidad de cuidados intesivos multidisciplinaria y la medicina crítica en gineco-obstetricia / The multidisciplinary intensive care unit and the critical care in obstetrics and gynecology

Introducción: las pacientes embarazadas o que recientemente han dado a luz, tienen una incidencia creciente de ingresos a las unidades de cuidados intensivos. Objetivo: revisar el perfil de las pacientes gineco-obstétricas admitidas a una UCI multidisciplinaria. Pacientes y métodos: revisamos los expedientes clínicos de las pacientes gineco-obstétricas que ingresaron a una UCI de un hospital de tercer nivel de atención desde noviembre de 1993 hasta agosto de 1995. Se dividieron en ginecológicas (grupo I) y obstétricas (grupo II). Resultados: de un total de 2,056 adminisiones a la UCI, se identificaron 30 expedientes (1.4 por ciento) correspondientes a pacientes gineco-obstétricas. El promedio de estancia en la UCI fue de 7.2 días (rango 1 - 21 días) y sobrevida de 80 por ciento. Encontramos en el grupo I (12 pacientes) las siguientes enfermedades: sepsis seis, shock hipovolémico dos, tamponade cardiaco uno, embarazo e intoxicación por salicilatos uno, tétanos uno, hemorragia subaracnoidea uno. Conclusión: la sepsis y la preeclampsia-eclampsia son las causas más frecuentes de ingreso a la UCI